Contoh Surat Kuasa

KOP

SURAT KUASA

Nomor : .../...../        /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini:

I.         Nama/NIP            : xx / 00

Jabatan                 : Pejabat Pembuat Komitmen Satker…

Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”

Memberikan kuasa kepada:

II.      Nama                    : xx

NIP                      : ..

Jabatan                 : Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Kota …

Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”

Selanjutnya untuk dan atas nama pemberi kuasa guna mencairkan sisa jaminan uang muka yang berlum dikembalikan:

1.      Penerbit Jaminan Uang Muka       : PT. Asuransi …

2.      Tanggal Jamina Uang Muka         : 18 Juli 2014

3.      Nomor Jaminan Uang Muka         : 000

4.      Jumlah Jaminan Uang Muka         : Rp. 445.200.000,- (Empat ratus empat puluh lima

  juta dua ratus ribu rupiah)

5.      Untuk Pekerjaan                           : Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Seluas 1.350

  M2 satker

6.      Sesuai Dengan Kontrak                : Nomor: ../K/KPA TAHUN 2014 Tanggal 18

  Juli 2014

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya.

Dalam hal Penerima Kuasa dipindahtugaskan atau berhalangan sementara, maka orang yang menduduki jabatan Penerima Kuasa yang dibuktikan dengan surat keputusan atau surat perintah pelaksana tugas berhak melakukan klaim jaminan uang muka.

Demikian kuasa ini diberikan dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa Kepala KPPN, xx NIP.

Metro, 13 Agustus 2014 Pemberi Kuasa Pejabat Pembuat Komitmen xx NIP. xx

Mengetahui

Pimpinan PT. Asuransi xx